Ymin加入申込書

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山梨医療情報ネットワーク(Ymin) 加入申込書
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申込年月日　　　　　　年　　　　　　月　　　　日
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お名前
フリガナ
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生年月日　　　　　　　年　　　　　　月　　　　日
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住所
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郵便番号　　　　　　　　　　　-
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電話番号
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勤務先
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勤務先電話番号
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e-mail address
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必要ないところを削除してください。
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Ymin通常会費　　　　　　　　　　   1,000 円 / 年
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Yminメイルアドレス費　　　　　　　3,000 円 / 年
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Comlink接続費　　　　　　　　　　15,000 円 / 年
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Comlink追加メイルドレス   ____個  3,000 円 / 個 / 年
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Ymin賛助会費                        15,000 円 / 年
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